儿童医院病历书写指南

医院病历书写指南是一套指导医生如何正确、系统地记录和描述儿童病患状况的规范，这套指南通常包括以下要点：1. 病历首页：包含患儿基本信息，如姓名、性别、出生日期、联系方式等。2. 主诉与现病史：详细记录患儿的主要症状、持续时间及可能的原因。3. 体格检查：记录患儿的一般情况，包括生命体征、皮肤黏膜状况、淋巴结肿大等。4. 辅助检查：列出所有进行的医学检验和影像学检查，并说明结果的意义。5. 诊断与鉴别诊断：根据检查结果，给出初步诊断，并对其他可能的疾病进行鉴别诊断。6. 治疗计划：概述治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方法。7. 出院小结：总结患儿的治疗过程，包括治疗效果和出院时的健康评估。8. 注意事项：提醒医生注意的特殊事项，如药物过敏史、特殊饮食要求等。遵循这些指南有助于提高病历的准确性和完整性，确保患儿得到及时有效的治疗，同时也方便医疗团队之间的信息

亲爱的家长们，您是否在为如何正确记录孩子的病历而感到困惑？我将为您详细讲解如何在儿童医院中正确地书写病历,确保您的孩子得到最专业的医疗服务。

让我们明确一点，病历是医生了解患者病情和治疗过程的重要依据，它必须准确、清晰,并且符合医院的规定。

病历的基本结构

1. 基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、出生日期、家庭住址等。
2. 主诉：描述患者的主要症状或问题。
3. 现病史：详细记录患者的疾病发展过程，包括症状的出现、变化及持续时间。
4. 既往史：包括过去的疾病、手术、药物过敏史等。
5. 家族史：如果有的话,包括家族中是否有遗传性疾病或其他健康问题。
6. 体格检查：医生对患者进行的身体检查结果。
7. 辅助检查：如血液检查、影像学检查（X光、CT、MRI等）、实验室检查等。
8. 诊断结论：根据检查结果和临床表现得出的诊断。
9. 治疗计划：包括药物治疗、手术、康复训练等。
10. 出院小结：总结患者的病情和治疗情况,以及后续需要注意的事项。

书写技巧

• 简明扼要：尽量用简短的句子表达意思,避免冗长的描述。
• 使用专业术语：如果可能,使用医学术语来提高病历的专业度。
• 注意格式：遵循医院的病历书写规范,保持表格整洁有序。
• 及时更新：每次就诊后，及时更新病历信息,确保信息的连续性和准确性。

案例说明

假设小明是一名6岁的男孩，因发热、咳嗽、乏力等症状入院,他的病历应该如下所示：

常见问题解答

Q1: 病历应该如何填写？ A1: 按照上述的基本结构和技巧进行填写，确保每一项都完整、准确。

Q2: 如果遇到不清楚的问题，应该怎么办？ A2: 可以向医生或护士询问,他们会根据经验给予指导。

Q3: 病历是否需要定期更新？ A3: 是的，每次就诊后，都应该及时更新病历信息,以确保信息的连续性和准确性。

通过以上步骤和建议，相信您能够更好地理解和掌握如何在儿童医院中正确书写病历，希望这些信息

扩展知识阅读:

病历记录的基本要求（口语化讲解） 各位家长和医护人员，今天咱们重点聊聊儿童医院病历怎么写，病历就像孩子的健康档案，写得好能帮医生快速判断病情，写不好可能耽误治疗，我整理了三个关键点：第一要像侦探一样观察细节，第二要像记者一样客观记录，第三要像老师一样引导家长配合。

举个真实案例：有个3岁孩子反复发烧，家长只写了"发烧三天"，但没说什么时候开始，有没有退烧药，有没有皮疹，结果医生查了三天才确诊川崎病，所以咱们要记住"三问原则"：

1. 什么时候开始（时间轴）
2. 有什么变化（症状发展）
3. 有什么诱因（感染源/环境因素）

病历结构分解（附表格对比） 病历基本结构分五大部分，我用表格对比常见错误：

特殊记录技巧（问答形式） Q1：孩子哭闹不配合检查怎么办？ A：这时候要记录"检查受限：家长反映患儿因疼痛哭闹，无法完成四肢检查，建议观察后复查"，重点说明限制因素，而非忽略记录。

Q2：如何准确描述发育情况？ A：用"发育评估表"记录：

• 大运动：能独走1米，但无法上下楼梯
• 精细动作：能握笔但无法穿扣子
• 语言能力：能说3字短句，但理解简单指令

Q3：家长提供的病史可信吗？ A：要记录"家长自述：近3天每日发热3次，体温最高39.2℃，已服用布洛芬混悬液（具体剂量、时间）"，同时标注"家属陈述与患儿表现存在差异"。

典型案例解析（真实病例） 患儿：5岁男童，主诉"反复呕吐1周，伴抽搐2次" 现病史记录：

• 8.1起出现喷射状呕吐，每日4-5次
• 3晨起抽搐1次,持续3分钟自行缓解
• 5呕吐物带咖啡渣样物
• 查体：前额挫伤（家属代述3天前摔伤）
• 辅助检查：头颅CT示右侧颞叶挫裂伤（CT号：20230805-CT001）

诊断分析：

1. 急性脑炎（依据呕吐、抽搐）
2. 颞叶损伤（CT影像证据）
3. 排除其他器质性疾病（结合检查结果）

家长配合要点（场景化指导）

1. 发热记录模板： "2023.8.6 14:00体温38.9℃，已服用对乙酰氨基酚混悬液5ml（间隔6小时） 2023.8.7 09:00体温37.8℃，无退热效果" （注意：药物名称+剂量+时间间隔）

2. 异常行为记录： "8.5下午16:00发现患儿独坐，拒绝进食，持续2小时" （重点：行为表现+持续时间）

3. 历史追踪表： | 时间 | 症状 | 体温 | 用药 | 处理措施 | |---------|---------|------|---------|----------| | 8.1 | 呕吐 | 37.8 | 布洛芬 | 就医 | | 8.3 | 抽搐 | 39.2 | 对乙酰 | 就医 |

常见错误避坑指南

1. 时间表述错误： × "昨天开始发烧" √ "2023.8.5 08:00体温38.5℃（首次记录）"

2. 症状描述模糊： × "咳嗽严重" √ "刺激性干咳，夜间觉醒5次，咳痰中带血丝（8.6）"

3. 检查记录缺失： × "查体未见异常" √ "心肺听诊(-)，腹部平软，右足背肿胀（3×2cm）"

4. 用药记录不全： × "给孩子吃了药" √ "2023.8.6 09:00口服头孢克肟干混悬剂30mg（遵医嘱），餐后1小时服用"

特殊情况下记录技巧

1. 患儿无法表达时： 记录："家长代诉患儿自述'肚子疼'，查体见脐周压痛（+），肠鸣音活跃"

2. 多系统症状时： 采用"症状树"记录：

• 主诉：持续腹泻3天
• 分支症状：
  1. 腹痛（脐周，餐后加重）
  2. 发热（38.5℃）
  3. 呕吐（晨起1次）
  4. 脱水征（眼窝凹陷，尿量减少）

慢性病记录： 使用"三色标注法"：

• 红色：急性症状（如突发皮疹）
• 蓝色：基础疾病（如先天性心脏病）
• 绿色：调整用药（如调整地高辛剂量）

电子病历填写规范（2023最新版）

时间戳要求：

• 每项记录需标注"记录时间"，如"2023.8.6 14:30"

术语规范：

• 使用ICD-11编码（如U07.1-新冠）
• 诊断名称用"临床诊断"标注（需CT/MRI等影像支持）

签名规范：

• 医师签名：姓名+执业编号（例：张三，202311001234）
• 家长签字：手写签名+联系方式（例：王某某，1385678）

模拟病历填写训练（实战演练） 请根据以下信息完成病历记录： 患儿：8月龄女婴，主诉"拒奶3天，口唇发绀2小时" 家长代诉：

• 5晨起拒奶,体温37.2℃
• 6下午发现口唇青紫,自行吸氧10分钟
• 7急诊就诊,查体：呼吸急促（60次/分），三凹征（+），肺部听诊湿啰音 辅助检查：
• 血气分析：pH7.28，Pa