眼科病历怎么写麦粒肿？手把手教你规范记录

眼科病历规范记录要点（麦粒肿篇），麦粒肿病历记录需遵循"主诉-现病史-查体-辅助检查-诊断-鉴别诊断-治疗计划"结构化流程，主诉应明确记录发病时间（如"3天前"）、症状（红肿痛）及部位（右 upper lid），现病史需详细描述病程：突发眼睑肿胀伴疼痛，晨起加重，局部触痛明显，无视力下降及全身症状，既往史应标注反复发作史（如"近半年3次"），家族史需记录相关眼病史。查体重点包括：患睑皮肤红肿范围（约2×1.5cm），触痛部位（外眦或穹窿部），是否形成脓肿（波动感+脓点），需特别记录麦粒肿类型：外麦粒肿（睫毛根部）或内麦粒肿（睑板腺开口处），辅助检查应注明视力（5.0）、眼压（12mmHg）、超声检查（睑板腺囊肿形成）等关键数据。诊断需明确类型（如右外麦粒肿），鉴别重点排除霰粒肿（无波动感）、眼睑蜂窝织炎（广泛肿胀）及睑板腺功能障碍（慢性反复），治疗计划应分阶段：急性期抗生素（如左氧氟沙星滴眼液）+热敷，成熟期手术排脓，慢性期睑板腺按摩，需记录用药时间、预期疗效及随访安排（如48小时复诊）。注意事项：①记录体表温度（如患侧37.2℃） ②标注抗生素使用史 ③记录患者依从性（如能否坚持热敷），规范记录需兼顾临床决策依据与法律文书效力，建议采用"症状+体征+检查+鉴别+方案"五要素结构，确保病历逻辑清晰、信息完整。

麦粒肿是什么？先搞清楚基本概念

麦粒肿，江湖人称"眼皮里的炸弹"，是眼科门诊的常见病，它其实是睑板腺的急性化脓性炎症，通俗说就是眼睑上的腺体堵了、发炎了,根据位置不同分两种：

• 外麦粒肿：眼睑皮肤表面可见红肿硬结（像长了个小疙瘩）
• 内麦粒肿：眼睑内侧腺体发炎，表面不容易发现

注意区分：麦粒肿和霰粒肿容易搞混，霰粒肿是腺体增生，摸起来是硬块但不会红肿热痛；麦粒肿则是腺体化脓,会明显红肿疼痛。

病历书写的核心框架（附模板表格）

一份完整的麦粒肿病历应包含以下要素（建议收藏表格）：

（*注：实际病历需按医院模板填写,此处为简化版示例）

重点突破：病历书写的5大关键点

主诉要具体到"钟点"

• ✘ 错误写法："右眼红肿一周"
• ✔️ 正确写法："右眼外眦红肿、压痛，晨起加重3天（今8:00初诊）"

现病史要"时间轴+症状变化"

时间轴示例：
- 3天前：无明显诱因出现眼睑肿胀
- 2天前：肿胀加重伴压痛，自行热敷
- 1天前：出现视力模糊（矫正视力0.8→0.6）
-今早：眼睑皮肤发红，触痛明显

既往史要"三查三对"

• 查病史：是否反复发作（每年2-3次）
• 查过敏史：是否对眼药水成分过敏
• 查全身病：是否糖尿病（影响愈合）

检查要"三看三摸"

• 看：眼睑皮肤颜色（鲜红/暗红）、分泌物性状（脓性/脓血性）
• 摸：硬结大小（<1cm为麦粒肿，>1cm需考虑其他）
• 查：视力（是否下降）、眼压（是否升高）、泪液分泌（是否减少）

诊断要"三步走"

1. 初步诊断：麦粒肿（外/内）
2. 鉴别诊断：霰粒肿、眼睑皮肤炎、泪腺炎
3. 转归判断：是否需要切开引流（脓液>3mm时）

避坑指南：新手医生常犯的5大错误

1. 漏写初诊时间：影响病程记录和疗效评估
2. 误判炎症程度：将早期麦粒肿写成蜂窝织炎
3. 忽略全身因素：未提及糖尿病患者需延长疗程
4. 检查项目不全：未记录眼压（>21mmHg需警惕）
5. 治疗记录模糊：未说明是否使用抗生素眼膏

（*附：常见错误病历片段及修改建议表）

实战演练：完整病历书写案例

患者信息：张XX，男，32岁，程序员，反复麦粒肿5年,本次因右眼红肿伴视力下降就诊。

主诉："右眼外眦红肿、视物模糊2天,加重1次"

现病史：

• 2天前晨起发现右眼外眦肿胀，自行热敷后无改善
• 1天前出现视力模糊（矫正视力从1.0降至0.8） -今早眼睑肿胀加重，触痛明显，可触及硬结（3×4mm） -已使用莫西沙星滴眼液（每日3次）×1天，症状无缓解

既往史：

• 5年前左眼麦粒肿反复发作，平均每年3-4次
• 2年前曾患急性结膜炎，经抗生素治疗愈
• 否认高血压、糖尿病史

系统查体：

• BP 120/80mmHg，P 88次/分（无全身急症）
• 心肺无异常

专科检查：

1. 视力：右眼0.6（矫正后0.8）
2. 眼睑：右眼外眦肿胀，皮肤充血（++），可触及硬结（3×4mm，触痛+++）
3. 泪液：Schirmer试验+（泪液分泌减少）
4. 眼压：右眼18mmHg（正常范围10-21）
5. B超检查：右眼睑板腺区见2.1×1.8cm无回声区，边界清晰

诊断：

• 麦粒肿（右眼外眦型）
• 鉴别诊断：
  • 霰粒肿：B超显示囊性包块，边界模糊
  • 眼睑蜂窝织炎：皮肤广泛红肿，无硬结
• 转归评估：硬结>3mm且持续72小时未吸收，建议切开引流

治疗计划：

1. 急性期：0.3%氯霉素眼药水+50℃湿热敷（每日2次）
2. 抗炎治疗：泼尼松龙眼用混悬液（每日3次）×3天
3. 手术准备：若48小时未缓解，行麦粒肿切开引流术
4. 预防指导：调整用眼习惯，避免熬夜（患者为程序员,日均工作10小时）

高频问题Q&A

Q1：麦粒肿和结膜炎如何区分？

• 共同点：眼睑红肿、分泌物增多
• 关键区别： | 特征 | 麦粒肿 | 结膜炎 | |---|---|---| | 病变部位 | 睑板腺 | 结膜或角膜 | | 硬结 | 有（触痛明显） | 无 | | 分泌物 | 脓性 | 浆液性/脓性 | | 视力影响 | 较明显（可能因角膜受累） | 轻度（除非角膜溃疡） |

Q2：反复发作的麦粒肿怎么写？

病历要点：

• 记录复发频率（如"年均发作4次"）
• 检查泪膜破裂时间（Tear Breakup Time, TBUT）
• 观察睑板腺开口形态（是否狭窄）
• 建议长期管理（如睑板腺按摩指导）

Q3：麦粒肿合并角膜炎怎么记录？

诊断规范：

• 主诊断：右眼麦粒肿（外眦型）
• 次诊断：右眼角膜炎（Superior limbic keratitis）
• 记录角膜损伤情况（如：角膜上皮缺损区3×2mm）

特殊场景处理指南

儿童麦粒肿病历要点

• 记录年龄（<3岁需警惕先天性免疫缺陷）
• 家族史（如父母有反复发作史）
• 治疗反应（儿童对激素敏感,需谨慎使用）

糖尿病患者麦粒肿处理

• 病历重点：
  • 血糖控制情况（空腹血糖≤7.0mmol/L）
  • 眼睑皮肤是否有感染扩散迹象
  • 延长疗程至7-10天
• 记录模板： "患者糖尿病史5年，空腹血糖6.8mmol/L（目标<7.0），因右眼麦粒肿就诊，考虑高血糖影响愈合，建议加强血糖控制（HbA1c 8.5%）"

感染性眼睑丹毒的鉴别

• 关键鉴别点： | 特征 | 麦粒肿 | 丹毒 | |---|---|---| | 转移速度 | 局部 | 沿皮脂腺/淋巴管扩散 | | 皮肤温度 | 正常 | 肿胀处灼热感 | | 血常规 | WBC正常 | WBC↑，中性粒细胞为主 |

病历书写进阶技巧

1. 时间管理：记录症状出现时间（精确到小时）

   • ✘ "一周前发病"
   • ✔️ "主诉：右眼外眦肿胀伴疼痛，起始时间为2023-10-20 18:00"

2. 量化描述：

   • 硬结大小：用"×"符号标注长宽（如2×3mm）
   • 触痛程度：采用NRS 0-10分级（本例触痛+++=7分）

3. 检查项目规范：

   • 必查项目：视力、眼睑皮肤情况、泪液分泌
   • 选查项目：眼压、B超、细菌培养（脓液多时）

4. 治疗记录模板： "予：

   • 1%左氧氟沙星滴眼液（每日4次）×5天
   • 睑板腺热压疗法（50℃湿热敷，每日2次,每次15分钟）
   • 口服多西环素0.1g bid×3天
   • 嘱避免揉眼,保持眼睑清洁"

避坑提醒：这些错误千万别犯

1. 诊断名称错误：

   • ✘ "右眼急性泪囊炎"
   • ✔️ "右眼麦粒肿（外眦型）"

2. 治疗记录缺失：

   • ✘ "建议热敷"
   • ✔️ "予50℃湿热敷（每日2次，每次20分钟）,观察48小时"

3. 忽略重要伴随症状：

   • ✘ "无其他症状"
   • ✔️ "伴头痛（+），眼压21mmHg（需排除眼内炎）"

4. 未记录患者依从性：

   

   • ✘ "遵医嘱用药"
   • ✔️ "患者因工作繁忙,自行减少滴眼液使用频次"

完整病历书写示范

患者姓名：王XX
性别/年龄：女/28岁
就诊时间：2023-11-05 09:15
主诉："左眼外眦红肿、疼痛3天，加重1次"
现病史：

• 3天前晨起发现左眼外眦肿胀，自行热敷后无缓解
• 1天前出现视力模糊（矫正视力从1.0降至0.7）
  -今早眼睑肿胀加重，触痛明显，可触及硬结（2×3mm）
  -已使用典必勤滴眼液（每日3次）×2天，症状无改善

既往史：

• 5年前曾患左眼霰粒肿，经手术治愈
• 否认高血压、糖尿病史

系统查体：

• BP 118/76mmHg，P 82次/分
• 心肺无异常

专科检查：

1. 视力：左眼0.5（矫正后0.6）
2. 眼睑：左眼外眦皮肤充血（++），可触及硬结（2×3mm，触痛+++）
3. 泪液：Schirmer试验-（泪液分泌正常）
4. 眼压：左眼18mmHg
5. B超：左眼睑板腺区见2.1×1.8mm无回声区，边界清晰

诊断：

• 主诊断：左眼麦粒肿（外眦型）
• 次诊断：左眼角膜炎（Superior limbic keratitis）
• 转归评估：硬结>2mm且持续72小时，建议切开引流

治疗计划：

1. 急性期：
   • 3%氯霉素眼药水（每日4次）
   • 50℃湿热敷（每日2次，每次15分钟）
2. 抗炎治疗：

   波尼松龙眼用混悬液（每日3次）×3天

3. 手术准备：

   若48小时内未缓解，行麦粒肿切开引流术

4. 预防指导：
   • 教会患者自我按摩方法（晨起顺时针按压睑板腺）
   • 建议调整用眼时间（每1小时休息5分钟）

医师签名：李XX
记录时间：2023-11-05 10:00

（*注：实际病历需按医院模板规范书写,此处为教学简化版）

十一、常见误区总结

1. 误将霰粒肿当麦粒肿：

   • 麦粒肿：急性红肿热痛，有硬结
   • 霰粒肿：无痛性硬块，逐渐增大

2. 忽略并发症：

   • 角膜炎：需记录角膜染色情况（如：荧光素染色显示Superior limbic keratitis）
   • 眼眶蜂窝织炎：需记录眼球运动是否受限

3. 治疗记录不完整：

   • 缺少抗生素使用依据（如：细菌培养+药敏试验）
   • 未记录患者用药依从性

十二、学习资源推荐

1. 书籍：《实用眼科学》（第2版）第3.2.1节
2. 指南：中华医学会眼科学分会《麦粒肿诊疗专家共识（2022版）》
3. 在线课程：中国大学MOOC《眼科临床思维训练》第4讲

（*学习资源需根据实际工作情况选择）

写好麦粒肿病历记住"三精原则"：

• 精准定位：明确是外麦粒肿还是内麦粒肿
• 精细记录：量化症状、检查结果和治疗反应
• 精准转诊：发现并发症时及时转上级医院

建议新手医生先模仿优秀病历模板，再结合临床实践逐步掌握，遇到复杂病例（如反复发作、合并糖尿病）,要重点记录病程特点和治疗难点。

（全文共计约2100字，包含3个表格、5个案例片段、12个问答点）

知识扩展阅读

患者因眼部出现红肿、疼痛等症状就诊，诊断为麦粒肿，本病历详细记录了患者的就诊过程、诊断依据、治疗方案及病情转归，旨在为患者提供全面的眼科诊疗服务，下面将按照病历书写规范,逐步阐述本次病例的详细情况。

患者基本信息

患者姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]岁
职业：[患者职业]
就诊日期：[具体日期]
主诉：左眼外眦红肿疼痛数日。

病史采集

1. 现病史：患者自诉左眼外眦部位出现红肿、疼痛，症状逐渐加重，伴有轻微流泪，无视力下降,发病前无明显诱因。
2. 既往史：无重要既往病史，无眼部手术史,无药物过敏史。

眼部检查

1. 视力检查：左眼视力XX.X，右眼视力XX.X（以具体数值为准）。
2. 眼部外观检查：左眼外眥局部红肿，可触及一硬结,压痛明显。
3. 眼睑边缘检查：睑板腺开口处可见局部充血、肿胀。

诊断依据

根据患者的临床表现、病史及眼部检查结果，诊断为左眼麦粒肿,诊断依据如下：

1. 左眼外眦局部红肿、疼痛。
2. 眼睑边缘充血、肿胀,可触及硬结。
3. 无其他眼部疾病及外伤史。

治疗过程

1. 初始治疗：
   （1）局部热敷，促进血液循环，加速炎症消退。
   （2）抗生素滴眼液滴眼，控制感染。
   （3）口服抗生素,控制炎症发展。

2. 随访治疗：
   （1）每日观察眼部红肿消退情况，记录病情变化。
   （2）根据病情调整治疗方案，如增加热敷次数、调整抗生素使用等。
   （3）如症状持续加重或出现并发症,及时采取手术治疗。

病情转归记录及表格展示（以下表格可根据实际情况调整）

注：以上表格中的日期、症状描述、治疗措施及病情评估均为示例，实际病历中需根据患者病情及治疗过程详细记录，八、案例说明及问答补充（以患者实际情况为准）案例说明：患者张先生因左眼外眦红肿疼痛数日就诊，经过眼部检查及详细问诊后诊断为麦粒肿，经过一周的热敷、抗生素滴眼液滴眼及口服抗生素治疗，张先生的症状逐渐缓解，病情得到控制，最终经过两周的治疗，张先生的眼部恢复正常，无不适，问答补充：问：什么是麦粒肿？答：麦粒肿是眼睑边缘的一种急性炎症表现，主要表现为眼睑边缘局部红肿、疼痛，可触及硬结，问：麦粒肿如何治疗？答：麦粒肿治疗主要包括局部热敷、抗生素滴眼液滴眼及口服抗生素治疗，如症状持续加重或出现并发症，可考虑手术治疗，问：麦粒肿的预防方法有哪些？答：保持眼部清洁，避免用脏手揉眼；勤换枕头套和毛巾，并确保其干净；不要分享化妆品和眼部用品等，以降低麦粒肿的发病风险，本次病历详细记录了患者因麦粒肿就诊的过程、诊断依据、治疗方案及病情转归情况，通过本次治疗，患者眼部恢复正常，无不适，通过案例说明和问答补充的形式，加深了患者对麦粒肿的认识,提高了患者的满意度。