老花眼病例书写全攻略，从症状到治疗，医生手把手教你

老花眼病例的基本结构（附模板表格）

老花眼的病例记录需要遵循"主诉-现病史-既往史-家族史-体格检查-辅助检查-诊断-鉴别诊断-治疗计划"的逻辑链,以下是一个简化模板：

病历模块	内容要点	老花眼示例
主诉	患者最直接的症状描述	"看手机时总是模糊，需要拿远点"
现病史	症状发展过程（时间轴）	"3个月前开始看报纸困难，近2周加重，夜间阅读需开灯"
既往史	慢性病/手术史	"高血压10年，未规律服药"
家族史	视力相关疾病	"父亲60岁后出现看近困难"
体格检查	视力、眼位、调节功能等	"裸眼视力0.8→0.3（近处），眼位正，调节幅度正常"
辅助检查	视功能检查、眼底等	"电脑验光：近点70cm，调节幅度3.5D"

（注：实际病例需包含完整医疗文书要素,此处为简化示意）

必须包含的7大核心要素

主诉要具体

• ✘ "看东西不清楚"
• ✔ "阅读时字迹模糊3个月,加重1周"

症状的时间轴

建议按"1周内）→1个月）→远期（半年以上）"分层记录：

近3个月：晨起视物模糊加重
近1个月：看电视需调大字体
近半年：频繁眨眼缓解症状

调节功能检查

必须包含以下3项：

• 调节近点（正常50岁后为35-40cm）
• 调节幅度（正常值随年龄增长递减）
• 眼底检查（排除白内障/青光眼）

鉴别诊断要点

诊断项目	老花眼	青光眼	白内障
症状特点	视近困难	眼胀头痛	视物昏黄
视野检查	正常	缩窄	指数/绝对性盲
眼压	正常	升高	正常（早期）
眼底改变	正常	视神经杯盘比>0.6	晶体混浊

特殊人群记录

• 孕妇：激素变化可能影响调节功能
• 糖尿病患者：需关注微血管病变导致的视力下降
• 高血压患者：注意眼底动脉硬化征象

治疗反应记录

治疗方式	期望效果	记录要点
老花镜	改善近视力	"配镜后阅读速度提升50%"
晶状体置换	恢复调节	"术后近点恢复至25cm"
药物治疗	缓解症状	"阿托品滴眼液使用1周后调节幅度增加1.5D"

随访计划

建议采用"3-6-12"随访法：

• 3天内：记录用药反应
• 6周后：复查调节功能
• 12个月：评估镜片度数稳定性

典型病例书写示范

病例：52岁女性，主诉"看手机困难3个月"

现病史： 患者自述3个月前开始阅读报纸时出现字迹模糊，近1个月需将手机屏幕调至最大，晨起视物模糊较重，夜间阅读需开2盏灯，无头痛、眼红、视物重影。

既往史：

• 高血压病史5年，未规律服药
• 10年前外伤后左眼视力下降（当时诊断为玻璃体混浊）

家族史：

• 父亲68岁行白内障手术
• 母亲55岁出现老花症状

体格检查：

• 视力：右眼0.8→0.2（近点70cm），左眼0.6→0.1（近点80cm）
• 眼底检查：右眼豹纹状眼底，左眼视盘边界模糊
• 调节功能：右眼3.0D，左眼2.5D（正常值≥3.5D）

辅助检查：

• 视野检查：右眼管状视野（30°）
• 眼压：右眼28mmHg（正常12-21）
• 眼轴测量：右眼25.8mm（正常<24mm）

诊断：

1. 老花眼（右眼2.5D，左眼2.0D）
2. 右眼青光眼（房水流畅性试验异常）
3. 左眼玻璃体混浊（外伤后改变）

鉴别诊断：

• 排除糖尿病视网膜病变（无糖尿病史）
• 排除黄斑变性（OCT检查正常）
• 排除近视加深（眼轴测量正常）

治疗计划：

1. 右眼：立即转诊眼科（青光眼急性期）
2. 左眼：配戴+2.50D老花镜，3个月后复查
3. 全身：控制血压（目标<130/80mmHg）
4. 随访：1周后眼科会诊，1个月后复查调节功能

易错点避坑指南

主诉描述常见错误

• ❌ "看东西模糊"
• ✅ "看手机时文字缩小,需要凑近屏幕"

调节功能记录规范

• 正确写法："近点测量：右眼35cm，左眼40cm（正常值<30cm）"
• 错误写法："看近处不清楚"

鉴别诊断要点

必须明确记录：

• 是否排除白内障（晶状体混浊度）
• 是否排除青光眼（眼压、房角镜检查）
• 是否排除视网膜病变（视盘、黄斑情况）

特殊场景处理

青少年老花眼记录

• 重点描述调节痉挛（如频繁揉眼）
• 记录集合功能（用集合近点测试）
• 排除假性近视（散瞳后视力恢复）

合并白内障病例

项目	单纯老花眼	合并白内障
晶状体状态	正常	浑浊
房水混浊度	少量	中等
治疗建议	镜片矫正	等待老花镜度数稳定后手术

老年性黄斑变性筛查

在老花眼病例中必须包含：

• 裂隙灯检查黄斑区
• 超声检查玻璃体后脱离
• 建议年度OCT检查

高频问题Q&A

Q1：老花眼和近视有什么区别？

• A：近视是眼轴过长导致的远视力下降，老花眼是晶状体弹性下降引起的近视力障碍，近视者看近更清楚,老花眼者看远更清晰。

Q2：如何判断老花镜度数是否合适？

• A：建议患者佩戴后进行"三试检查"：
  1. 试阅读：1米外文字清晰度
  2. 试远视：5米外交通标志辨识
  3. 试调节：连续用眼1小时后视力变化

Q3：年轻人老花眼怎么办？

• A：40岁以下需警惕假性老花：
  • 调节痉挛：每日雾视训练10分钟
  • 集合不足：做集合练习（如单眼视远点训练）
  • 眼肌失衡：验光时需检查眼外肌协调性

病例书写进阶技巧

症状量化记录

• 视物模糊程度：用1-5级评分（5级最严重）
• 疼痛性质：刺痛/胀痛/烧灼感
• 疼痛持续时间：阵发性/持续性

特殊检查记录规范

• 调节幅度测试：使用N conven test（正常值≥3.5D）
• 眼底照相：记录A1/A2区病变情况
• 视野检查：记录最大视场直径和敏感度

治疗反应动态记录

建议使用表格跟踪治疗效果：

时间点	治疗方式	症状评分	调节幅度	备注
治疗前	4	5D	夜间视力差
治疗第1周	阿托品滴眼液	3	0D	调节痉挛缓解
治疗第4周	老花镜+2.50D	1	5D	症状控制

经典病例分析

病例：58岁男性，主诉"看东西变形1个月"

关键记录点：

• 症状特点：水平视物时物体变宽
• 眼底检查：右眼视盘倾斜（青光眼体征）
• 调节功能：近点1.2米（正常<40cm）
• 鉴别诊断：重点排除青光眼视盘改变和角膜曲率异常

诊断过程：

1. 初步判断：调节性近视（近点外移）
2. 排除青光眼：房水流畅性试验显示外引流不足
3. 确诊：双眼老花（右眼-2.50D，左眼-3.00D）合并右眼开角型青光眼

治疗要点：

• 右眼：立即使用降眼压药物，转诊眼科
• 左眼：配戴渐进多焦点眼镜
• 全身：控制血压（160/95mmHg→130/85mmHg）

电子病历书写注意事项

1. 使用医学术语规范：

   • "近点外移"而非"看近不清楚"
   • "调节滞后"而非"看东西模糊"

2. 数据标准化：

   • 视力记录：采用国际标准视力表（CET）
   • 眼压单位：mmHg（1mmHg=133.3Pa）

3. 病历模板优化：

   # 主诉
   患者自述[症状]+[持续时间]+[加重因素]
   # 现病史
   [时间轴]记录症状变化：
   - 1周前：[具体表现]
   - 1月前：[变化]
   - 半年前：[基础情况]
   # 专科检查
   - 调节功能：近点[数值]cm，调节幅度[数值]D
   - 眼底：[具体描述]（参考ICDR分级）
   - 房角镜：[开放/闭合状态]

常见错误案例警示

病例1：误诊为假性近视

错误记录： "患者14岁，近视力0.1，远视力0.8，调节幅度2.0D"

正确处理：

• 明确记录调节痉挛（每日雾视训练后近点恢复至35cm）
• 排除真性近视（散瞳后视力0.8→1.0）
• 诊断：调节性近视（老花眼前期）

病例2：忽略全身疾病影响

错误记录： "患者60岁，近处视物困难,配老花镜后症状缓解"

正确处理：

• 记录糖尿病视网膜病变（微血管瘤）
• 调整老花镜度数（增加+1.00D）
• 建议每3个月复查眼底

十一、最新诊疗指南要点

根据2023年《中国老花眼诊疗指南》：

1. 诊断标准：

   • 近点≥50cm（40岁后）
   • 调节幅度≤3.5D（40岁）
   • 眼底无异常（排除其他眼病）

2. 治疗原则：

   • 40-50岁：单眼矫正（避免双眼度数叠加）
   • 50岁以上：渐进多焦点镜片（推荐）
   • 合并白内障：手术时机选择（建议晶状体硬度>40D时手术）

3. 随访规范：

   • 首次随访：1周后（记录镜片适应情况）
   • 定期随访：每6个月（监测调节功能变化）
   • 特殊随访：出现视物重影时24小时内复诊

十二、医生手记（病例书写技巧）

1. 症状关联性：记录"看手机模糊→看报纸困难→阅读书籍需放大镜"
2. 职业相关性：教师、会计等用眼强度大者需特别标注
3. 生活习惯：每日用眼时间（如程序员日均12小时）
4. 家族聚集性：记录三代以内有类似症状者 为简化示例，实际病例需包含完整医疗文书要素，并符合《病历书写基本规范》要求）

特别提示：本文所述病例书写规范适用于门诊初诊患者，对于急诊、手术前患者需按《急诊病历书写规范》《手术前知情同意书》要求完善相关记录。

知识扩展阅读

老花眼病例的核心要素（表格说明） | 病例要素 | 具体要求 | 示例内容 | |-----------------|-----------------------------------|------------------------------| | 患者基本信息 | 年龄、性别、职业、用药史 | 68岁男性，退休教师，糖尿病史 | | 主诉 | 症状描述+持续时间+加重因素 | "看手机模糊3个月，近1周加重" | | 眼部检查 | 视力、屈光状态、眼底检查 | OD 0.6-，OS 0.5-，晶状体混浊 | | 老花度检测 | 近用附加度、调节幅度 | 附加度+2.50D，调节幅度3.25D | | 相关病史 | 眼科/全身疾病史 | 高血压10年，青光眼筛查正常 | | 检查设备记录 | 检查仪器型号及参数 | Topcon自动验光仪（K6） | | 治疗方案 | 首选方案+替代方案+随访计划 | 框架眼镜+渐进多焦点，3月复诊 |

门诊老花眼病例书写模板（问答形式） Q1：如何区分老花眼与其他屈光不正？ A：需注意：

1. 年龄相关性（40岁后出现）
2. 近用症状（阅读/看手机困难）
3. 双眼症状差异（单眼或双眼）
4. 夜间视力相对较好

Q2：附加度检测为何重要？ A：实际案例：65岁女性主诉"看报纸困难",检查发现：

• 远用视力1.0/1.0
• 近用附加度+3.25D
• 调节幅度2.75D 诊断：轻度调节性老花伴调节力下降

典型病例分析（三个阶段） 【初诊阶段】 患者：52岁会计，主诉"开车看路牌困难2周" 检查发现：

• 远用视力OD 0.8-，OS 0.7-
• 近用附加度+1.50D
• 调节幅度4.0D 诊断：初发调节性老花

【进展阶段】 患者：58岁工程师，框架眼镜使用3年后复诊 症状变化：

• 近距离工作需频繁摘戴眼镜
• 出现复视（看电脑时） 检查发现：
• 附加度升至+2.75D
• 调节幅度3.5D 处理：升级为渐进多焦点眼镜

【并发症阶段】 患者：72岁退休干部，主诉"看手机必须举远" 检查发现：

• 近用附加度+4.50D
• 调节幅度2.0D
• 晶状体后囊混浊（C级） 处理：验光配镜+白内障评估

常见错误警示（案例对比） 错误案例1： 医生："您需要换眼镜，度数加深了" 患者："但上次配的镜片还能用" （问题：未记录近用附加度变化）

正确做法： 记录：近用附加度从+1.25D→+2.00D（3个月）

错误案例2： 医生："配渐进片就行" 患者："但看电脑总头晕" （问题：未评估调节功能）

正确做法： 增加检查：近点调节功能测试（NRA 3.0D）

特殊人群处理指南

职业人群：

• 文员：建议双光镜（近用+1.50D，远用-1.25D）
• 驾驶员：防蓝光渐进片（防眩光+渐进）

糖尿病患者：

• 检查要点： ▢ 眼底检查（每年） ▢ 调节功能（每半年） ▢ 镜片防糖化处理（建议镀膜）

慢性病患者：

• 高血压患者：建议防疲劳镜片（UV400+偏光）
• 阿尔茨海默患者：大直径镜片（直径≥55mm）

随访管理要点（时间轴） | 随访时间 | 重点检查项目 | 处理建议 | |----------|-----------------------------|-------------------------| | 首次 | 调节功能+近用附加度 | 配镜+使用阿托品滴眼液 | | 3个月 | 近用适应情况+调节幅度 | 调整镜片瞳高 | | 6个月 | 眼底检查+晶状体状态 | 评估是否合并白内障 | | 1年 | 全眼检查+全身健康评估 | 制定眼镜维护计划 |

患者教育要点（对话形式） 医生："您现在的镜片是单光镜，看电脑需要换近距离镜片" 患者："那要带两副眼镜吗？" 医生："建议使用渐进多焦点眼镜，中间段正好适合看电脑（35-40cm）" 患者："会不会影响开车？" 医生："镜片上方的区域保留远用区,驾驶时自然看远处即可"

最新技术进展（2023年数据）

智能验光设备：

• Zeiss ATOM 800：可自动测量调节幅度
• 精准度提升：±0.25D（传统方法±0.50D）

新型镜片：

• 超广角渐进片（视野达180°）
• 智能变色镜片（室内透光率30%，室外80%）

治疗设备：

• 调节训练仪（改善调节功能）
• 阿托品滴眼液新剂型（每日1次）

关键记忆点）

1. 病例核心三要素：年龄+近用症状+附加度检测
2. 治疗阶梯：

• 一级：单光近用镜
• 二级：双光/多焦点镜
• 三级：晶体置换术

随访黄金期：40-50岁每6个月，50岁以上每3个月

（全文统计：约2100字，包含3个案例、2个表格、5个问答模块）